| 姓名： |
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| 地址： |
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| 电子邮件地址： |
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| 年龄： |
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| 占星符号（如已知）： |
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| 高度： |
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| 眼睛颜色： |
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| 头发颜色： |
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| 职业： |
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| 教育： |
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| 宗教： |
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| 关系状态： |
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| 你有孩子吗？如果是这样，请告诉我们他/她 |
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| 你抽烟吗？ |
是的不
如果是这样，多久？ |
| 你喝酒精饮料吗？ |
是的不
如果是这样，多久？ |
| 你锻炼身体吗？ |
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| 你去做定期体检吗？ |
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| 你性活跃吗？ |
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| 性是你关系的重要组成部分吗？ |
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| 你经济上有保障吗？ |
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| 请列出你的一些爱好： |
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| 你如何描述你的幽默感？ |
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| 你最喜欢哪个季节（春天，夏天，摔倒，冬季）为什么？ |
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| 你喜欢跳舞吗？如果是的话，你喜欢哪种舞蹈？ |
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| 你喜欢什么类型的音乐？ |
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| 你喜欢做什么娱乐？ |
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| 你读的最后一本书是什么？ |
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| 你喜欢什么样的运动和锻炼？（请圈出所有适用的选项） |
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| 以下哪项描述了你的日常饮食？（请圈） |
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| 你有宠物吗？如果是这样，请列出： |
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| 你如何描述一个理想的约会？ |
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| 你想在约会时做什么？（请选择一个） |
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| 谁是你一生中最有影响力的人，除了你的父母，为什么？ |
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| 你最感激的三件事是什么？ |
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| 请从下面的列表中选择最能描述您的： |
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| 选择四下面是你的朋友会说的描述。 |
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| 以下每一项将如何描述您： |
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| 请选择该语句是否与您相关（真）或不相关（假） |
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